„O Românie sănătoasă“

Dan Pereţianu, Mihai Belaşcu, Corneliu Zeană

Câteva observaţii pe marginea articolului doctorului Alexandru Vlad Ciurea din “România liberă” de marţi, 29.12.2015, p.6, intitulat “Dreptul la sănătate, garantat prin Constituţia României”.

La sfârşitul anului 2015, profesorul A.V. Ciurea face o trecere în revistă a 25 de ani de evoluţie a sistemului de sănătate în articolul  “Dreptul la sănătate, garantat prin Constituţia României”. Din punctul nostru de vedere, dr. Ciurea face însă unele greşeli de apreciere a situaţiilor descrise. Am realizat acest material pentru a restabili ordinea adevăratelor întâmplări, pe baza datelor legislative existente. Le voi lua pe rând, în ordinea în care apar în textul domniei sale, şi nu neapărat în ordinea cronologică.

Despre desfiinţarea bugetului distinct al CNAS

Dr. Ciurea afirmă că dl. Eugen Nicolăescu, în calitate de ministru al Sănătăţii,  scos în evidenţă negativă drept “contabil”,  este cel care “a desfiinţat bugetul distinct al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. A inclus acest buget în bugetul de stat”.

Amintim că Bugetul CNAS, instituţie apărută în 1999, nu a fost niciodată în afara bugetului de stat.

Bugetul CNAS a fost şi este votat dintotdeauna de când a fost aplicată Legea 145 cu modificările ulterioare (vezi mai departe) în cadrul Bugetului de Stat, de obicei la anexa 10, numită fond special, denumit acum Bugetul Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, FNUASS. Primul Buget de Stat unde a fost specificat fondul special al ASS a fost Legea 36 din 1999, capitolul 7, art. 40: “Veniturile şi cheltuielile bugetului Fondului pentru asigurări sociale de sănătate, pe anul 1999, constituit în baza Legii nr. 145/1997, sunt prevăzute în anexa nr. 10.”

Astfel că ministrul contabil al Ministerului Sănătății NU a fost el cel care a desfiinţat bugetul distinct al asigurărilor de sănătate. Fondul NUASS, pe atunci numai FASS, a fost instituit de OUG 30/1998 de Guvernul ţărănistului Radu Vasile, când ministrul Sănătăţii era udemeristul Hajdu Gabor (vezi mai departe). În plus, evoluţia modului de colectare a banilor în sistemul de asigurări sociale de sănătate (ASS) a fost şi ea sinuoasă, dar dl. Nicolăescu nu are de-a face cu această sinuozitate, ci poate mai degrabă dl. Hajdu, dr. Bartoş şi dr. Brânzan (vezi mai departe). După această frază, dr. Ciurea are dreptate când afirmă că dl. Eugen Nicolăescu a întocmit pachetele de servicii extem de limitate, şi de aici aplicarea acestora în Normele la Contractul Cadru (NCoCa), dar trebuie scos în evidenţă că prima frază (despre buget) se referă la mandatul 2005-2008, în timp ce a doua (despre pachet) la mandatul 2013-2014.

Despre coplată

Tot despre ministrul Eugen Nicolăescu ne spune dr. Ciurea că “a introdus un concept financiar cel puţin original – coplata. Un set de aberaţii…”. Aici, dr. Ciurea face afirmaţii extrem de categorice, dar la fel de extrem de neadevărate. Dl. Nicolăescu NU este creatorul conceptului de “coplată”.

Conceptul de coplată şi aplicarea acestuia au apărut prima dată în Danemarca, în 1966 [vezi Comments on copayment.Brough RD. Sac Explor. 1966 Apr;9(4):15.]. Ulterior, el s-a răspîndit în acele sisteme cu taxe, impozite şi contribuţii obligatorii pentru sănătate, unde pacientul, pe lângă plata efectuată prin taxare, mai plătea ceva suplimentar (coplata) atunci când accesa un serviciu medical. Coplata este un concept psihologic, prin care se restrânge accesul la servicii, atunci când ele sunt, aparent, gratuite; gratuitatea la accesarea serviciului, plata obligatorie prin taxe, impozite şi contribuţii.

Conceptul de coplată a apărut pregnant în România în 1993, odată cu publicarea Raportului “A Healthy Romania”, “O Românie sănătoasă”, de către Banca Mondială, raport coordonat de prof. Ritchard Brazil, de la King’s Found din Londra. Din partea română, raportul a fost coordonat de prof. Dan Enăchescu, în baza Legii 79/1991. Din partea nosatră s-a participat la redactarea unor texte din acest raport şi unul din noi (D.P.) a participat în 1995, la Stockholm şi Madrid, şi la analize internaţionale pe tema coplăţii în cadrul Programului de Înfrăţire al Spitalelor HOPE, coordonat în România de dr. Mircea Olteanu (omagiu pe această cale).

Coplata există şi acum în UK, Scandinavia şi Germania. Ea reprezintă circa 5% din plată. Prin acest sistem, se reduc cheltuielile în sănătate cu 15%.

Nu dl. Nicolăescu a introdus acest concept în România şi nici măcar în texte de lege (acte normative). Prima dată apare termenul “coplată” în Contractul Cadru din 1998, HGR 697, publicat în MO (#400) la 21.10.1998: “Art. 18 (1) – Asiguraţii care se prezintă direct la medicul specialist acreditat fără bilet de trimitere de la medicul de familie, cu excepţia cazurilor prevăzute la art. 17 alin. (2), vor suporta o contribuţie personală, denumită în continuare coplată”. Nici această definire nu are legătură cu ceea ce era atunci coplata în ţările civilizate.

Coplata este totuşi introdusă în practică, dar numai pentru câteva zile, subiectul fiind aprope “interzis” pentru politicieni.

În 1999, preşedintele CNAS, dr. Alexandru Ciocâlteu, a propus o coplată la eliberarea unei prescripţii medicale (reţete) în valoare de 1.000 lei (ca în UK). Procesul a fost blocat, considerat ca nepregătit şi nepolitic. În 2003, dr. Daniela Bartoş, ministrul Sănătăţii, a introdus coplata în sistemul ambulator de policlinică de 50 000 lei, atunci când CNAS plătea cabinetelor tot 50.000 lei pentru o consultaţie. Procesul a fost blocat, considerat ca nepregătit şi nepolitic.

Dl. Nicolăescu introduce în România o altă definiţie a coplăţii spunând despre ea, la art. 210, litera l din Legea 95/2006: “Coplata este diferenţa suportată de asigurat între tariful decontat de casa de asigurări de sănătate din FNUASS şi tariful maximal stabilit de Ministerul Sănătăţii Publice, ca autoritate naţio­nală în politica de preţuri a serviciilor medicale, medicamentelor şi dispozitivelor medicale”.

În fine, termenul corect de coplată apare în Legea 220 din 2011, unde se scrie la art. I: “2. La articolul 210 alineatul (1), litera l) [din Legea 95/2006, s.n.] se modifica şi va avea următorul cuprins: „l) coplata – suma care reprezintă plata contribuţiei băneşti a asiguratului în temeiul obligaţiei prevăzute la art. 219 lit. g), pentru a putea beneficia de serviciile medicale din pachetul de servicii de bază, în cadrul sistemului naţional de asigurări sociale de sănătate. Suma prevăzută drept coplată se calculează procentual din valoarea serviciilor medicale aşa cum sunt prevăzute în contractul-cadru. Cuantumul coplăţii în procente, precum şi valoarea serviciilor medicale sunt stabilite prin contractul-cadru potrivit art. 217 alin. (3) lit. k). Suma prevăzută drept coplată este încasată suplimentar faţă de cea decontată din fond”.

De remarcat că textul iniţia­tivei legislative ce aparţinea Guvernului Boc şi ministrului udemerist Atilla Cseke era la fel de greşit (vezi Nota de Fundamentare şi forma votată la Senat). Noroc cu dr. Horia Cristian, deputatul liberal care a introdus amendamentul salvator. Cu toate acestea, prevederile Legii 220/2011 nu s-au aplicat niciodată.

În 2013, Guvernul Ponta, cu dl. Nicolăescu ministru, a încercat din nou introducerea unei “coplăţi”, de 5-10 lei la internare, măsură cu numeroase exceptări de la plată (HGR 117, art. 74). Efortul financiar de a birocratiza circa 0,1-0,2% din plată [plata oferită de CNAS pentru spitale este în jur de 5.000 de lei de caz rezolvat, iar coplata de 5-10 lei reprezintă 1-2 la mie s-a împotmolit după 3 luni de aplicare.

Despre asigurările sociale de sănătate şi bugetele acestora

Dr. Ciurea afirmă: “Cei doi miniştri care au condus, succesiv, sănătatea în cadrul Guvernului Ciorbea, Ştefan Drăgulescu şi Ion Victor Bruckner, au făcut un pas important în reformarea sistemului de sănătate: au înfiinţat Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Apoi, au descentralizat instituţia la nivelul fiecărui judeţ şi au creat, practic, un sistem nou… Prin urmare, în anul 2000, acelaşi guvern care crease CNAS mută (s.n.) bugetul acesteia în cadrul Bugetului de Stat”.

La acest paragraf este de scos în evidenţă că NU miniştrii citaţi au înfiinţat CNAS. CNAS a fost înfiinţată în 1999, prin efectul legii şi al unor ordonanţe de urgenţă, la care cei doi NU au avut nici o contribuţie directă. În plus, ceva mai devreme îl acuzase pe ministrul Nicolăescu de “mutare”.

1. Legea. Textul legii asigurărilor sociale de sănătate (LASS) a fost creat în Ministerul Sănătăţii de un colectiv condus de fosta şefă a Departamentului Bugetului, dna Eugenia Erhan, pe vremea ministeriatului prof. Iulian Mincu (PDSR) [între 1992-1996 (Aug)]. Dar, iniţiatorul legislativ al acestei legi nu a fost Guvernul Văcăroiu, ci un grup de 13 senatori tot PDSR, conduşi de dr. Elena Preda şi prof. Iulian Mincu. Iniţiativa nr. L 176 a fost înregistrată pe 8.11.1993.

Trebuie scos în evidenţă că ministrul socialist (sic!) Iulian Mincu (şi echipa) a propus o lege creştin-democrată de tip Bismark, inclusiv cu ajutorul a numeroşi experţi din Germania: o casă de asigurări independentă de Guvern şi Parlament, cu case judeţene descentralizate.

Profesorul dr. Ştefan Drăgulescu era într-adevăr ministru PNŢCD la data votării legii în Parlament (publicată la 31.07.1997), dar domnia sa NU a intervenit absolut deloc în procesul formării CNAS şi nici în cel al descentralizării caselor judeţene. Nici profesorul dr. Bruckner, devenit ministru după demiterea dr. Drăgulescu la 5.12.1997, nu a participat la crearea CNAS, pentru că a fost ministru doar 4,5 luni, până în 17.04.1998 [de menţionat că prof. Bruckner este unul din autorii Programului de Guvernare al CDR pentru problemele sistemului de sănătate – vezi România liberă din 17.07.1995, p.7 şi Conferinţa de presă a dlui Emil Constantinescu pe 5.05.1995]. Nici chiar dr. Francisc Baranyi nu a fost implicat mai mult ca ministru (a fost implicat ca preşedinte al Comisiei de Sănătate de la Camera Deputaţilor în anii anteriori aprobării legii) căci şi dânsul a stat la minister numai 2 luni, până în Iunie 1998 (demis/demitere din cauză de colaborare cu Securitatea).

2. Ordonanţele de urgenţă. Legea 145/1997 stabilea fondarea caselor de asigurări într-un
interval de timp, până la 1.01.1999. Dar, la sfârşitul lui 1998, ele nu erau încă înfiinţate. Înfiinţarea caselor de asigurări a apărut ca urmare a două acte normative ale Guvernului CDR Radu Vasile, pe vremea ministeriatului avocatului Hajdu Gabor (iulie 1998-decembrie 1999, interimar iunie-iulie, avocatul Valeriu Stoica): OUG 30/29.10.1998 şi OUG 72/30.12.1998. Aceste 2 ordonanţe de urgenţă au completat textul LASS (de 92 articole) cu încă 100.

OUG 30 a Guvernului Convenţiei Democratice este cea care desfiinţează în fapt descentralizarea caselor judeţene, transformîndu-le în filiale ale Casei Naţionale. În art. 1 de modificare a art. 101.4&5 se scrie: “(4) Preşedinţii caselor de asigurări sociale de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt ordonatori secundari de credite. (5) Atribuţiile consiliilor de administraţie ale caselor de asigurări sociale de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt stabilite prin statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate”. CASJ devin ordonatori secundari de credite.

Tot prin OUG 30/1998 se instituie şi controlul Parlamentului asupra fondului CNAS: “Art. 106. (1): În perioada prevăzută la art. 93 (1.01.1999-31.12.2002) bugetul centralizat al fondurilor de asigurări sociale de sănătate se aprobă de către Parlament, la propunerea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. (2) Aprobarea bugetelor caselor de asigurări de sănătate judeţene se face de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate”.

Cu alte cuvinte, nu în anul 2000 (şi nici pe vremea “contabilului”, i.e., 2005-2008) se mută bugetul CNAS la Bugetul de Stat, ci în 1998, când se stabileşte că bugetul FASS se votează în cadrul Bugetului de Stat de către Parlament.

Prin aceasta, guvernarea, socotită de dreapta, a Convenţiei Democratice, face o modificare legislativă de stânga, transformând sistemul Bismark într-un “hibrid”, cum afirmă şi prof. Ciurea. În sistemele de asigurări sociale de sănătate (exemple: Germania, Austria, Israel, Belgia, Franţa), bugetele caselor de asigurări sunt aprobate de Adunări ale Reprezentanţilor, propuse de Legea princeps 145/1997, nu de către Parlament. În sistemele centralizate (precum cele din Marea Britanie, Suedia, Danemarca), fondurile nu se strâng de către case de asigurări, ci de către autorităţile statului, exemplu: guvern (ca în UK), prin agenţii specializate, gen fisc sau, mai nou, ANAF, sau de către consilii de land, prin agenţii la fel de specializate, locale sau descentralizate (ca în ţările nordice).

Dr. Ciurea afirmă despre CNAS, creată de Legea 145, că este o organizaţie neguvernamentală. Aşa ar fi fost dacă nu era transformată de OUG 30/1998 în organizaţie guvernamentală, art 98: (2) Preşedintele (CNAS) este numit de prim-ministru, la propunerea ministrului Sănătăţii, dintre membrii consiliului de administraţie, după consultarea prealabilă a acestora. 

Despre bugetul consolidat

Legat de faptul că bugetul CNAS nu era transparent (vezi şi mai departe), dr. Ciurea afirmă: “Totul era şi este intermediat de bugetul consolidat, cu toate consecinţele [considerate probabil grave, n.n.] ce decurg de aici…”.

Bugetul consolidat al statului era iniţial o noţiune tehnică, nu una juridică sau legislativă. Ea reprezenta cumularea mai multor tipuri de bugete de către o entitate mai mare pentru a putea acoperi pierderi într-un domeniu specific cu câştiguri într-un alt domeniu specific (noţiune introdusă prima dată în USA/SUA în 1939).

Noţiunea tehnică este trecută în lege. Ea apare prima dată în Legea finanţelor publice nr. 72 din 1996, art. 1: “4) Resursele financiare publice se constituie şi se gestionează printr-un sistem unitar de bugete, şi anume: bugetul de stat, bugetul asigurărilor sociale de stat, bugetele locale, bugetele fondurilor speciale, bugetul Trezoreriei statului şi bugetele altor instituţii publice cu caracter autonom, în condiţiile asigurării echilibrului financiar (s.n.). (5) Resursele şi cheltuielile reflectate în bugetele menţionate la alineatul precedent, cumulate la nivel naţional, alcătuiesc resursele financiare publice totale, respectiv cheltuielile publice totale care, după consolidare (s.n.), prin eliminarea transferurilor dintre bugetele respective, vor evidenţia dimensiunile efortului financiar public, pe anul respectiv, starea de echilibru sau de dezechilibru (s.n.), după caz.”

Aici se explică şi de ce este nevoie de introducerea acestui termen tehnic: pentru a face faţă cerinţelor legate de un eventual dezechilibru.

Înainte de aceasta, în Legea finanţelor publice nr. 10/1991 nu era specificat (precum după aceea) acest tip de “buget”. Ba din contră, se scotea în evidenţă diferenţierea dintre bugete: “Art. 8. Bugetul asigurărilor sociale de stat se întocmeşte distinct de bugetul administraţiei centrale de stat şi se aprobă de Parlament o dată cu acesta. Bugetele celorlalte organe autonome de asigurări sociale se aprobă de organele de conducere proprii, cu avizul Ministerului Protecţiei Sociale şi Ministerului Finanţelor”. Pe vremea aceea, CNAS nu exista.

Prima dată, definirea ca atare a “bugetului consolidat” apare în Legea 500/2002, art. 2.7, unde se arată că bugetul consolidat este “ansamblul bugetelor, componente ale sistemului bugetar, agregate şi consolidate pentru a forma un întreg”. Ulterior, definiţia se completează şi măreşte, astfel că bugetul consolidat apare ca definiţie în Legea 62/2010, privind responsabilităţile fiscal-bugetare, la art. 3.2 ca fiind: “bugetul de stat, bugetul asigurărilor sociale de stat, bugetele fondurilor speciale, bugetul general centralizat al unităţilor administrativ-teritoriale, bugetul Trezoreriei statului, bugetele instituţiilor publice autonome, bugetele instituţiilor publice finanţate integral sau parţial din bugetul de stat, din bugetul asigurărilor sociale de stat şi din bugetele fondurilor speciale, după caz, bugetele instituţiilor publice finanţate integral din venituri proprii, bugetul fondurilor provenite din credite externe contractate sau garantate de stat şi ale căror rambursare, dobânzi şi alte costuri se asigură din fonduri publice, bugetul fondurilor externe nerambursabile, precum şi al altor entităţi clasificate în administraţia publică, agregate, consolidate şi ajustate conform Regulamentului (UE) nr. 549/2013 pentru a forma un întreg”.

Cu alte cuvinte, bugetul consolidat a fost o cerinţă a Uniunii Europene! De fapt, România a introdus acest concept în relaţia sa cu Banca Mondială şi Fondul Monetar Internaţional pentru a avea un buget mai mare în negocierea cu partenerii internaţionali. Acest buget mai mare este suma celor de mai sus.

Aşa a ajuns un buget independent în căciula statului. La acest proces a contribuit mai ales Ministerul de Finanţe din acele vremuri (1996-2002), condus, la nivel bugetar, de secretarul de stat dl Gheorghe Ghergina, cunoscut personaj cu orientare de tip centralist-comunistă.

În analiza sa, prof. Ciurea observă corect că fenomenul introducerii fondului unor contribuţii independente, ce trebuiau să fie administrate de o Adunare Generală a Reprezentanţilor, devenise administrabil de un minister, şi anume cel al Finanţelor (MoF), devenind un buget ce contribuia la cel “consolidat” al statului. “Un hibrid” născut din birocraţia capitalistă de la Bruxelles cuplată cu cea comunistă de la Bucureşti.

Despre miniştri medici valoroşi

Prof. Ciurea are cuvinte de laudă pentru Guvernul Năstase, care “ar fi putut aşeza lucrurile într-o manieră firească…”, scoţând în evidenţă 3 medici “valoroşi” deveniţi miniştri în acea perioadă, când “au dat o faţă mai umană sistemului”. Este vorba despre dr. Daniela Bartoş (ministru între 28.12.2000-19.06.2003), dr. Mircea Beuran (numai 4 luni, între 19.06-20.10.2003) şi dr. Ovidiu Brînzan (între 27.11.2003-28.12.2004). Dacă despre doctorii Bartoş şi Beuran se poate spune că sunt mari profesionişti în domeniile lor (profesori de medicină internă, respectiv chirurgie), nu acelaşi lucru se poate spune şi despre dr. Brînzan, care a fost contrat profesional într-o emisiune publică, realizată de dl Robert Turcescu, unde a luat o “bilă neagră” în ianuarie 2004.Despre realizările ministeriale, o altă perspectivă.

I. Prof. dr. Daniela Bartoş

Pe 13.11.2002, Guvernul României, unde dna dr. Bartoş era ministrul Sănătăţii, publică OUG 147, privind reglementarea unor probleme financiare și pentru modificarea unor acte normative. Această ordonanţă de urgenţă are doar 2 semnături: Adrian Năstase (PM) şi Mihai Tănăsescu (MoF). Ea instituie dreptul guvernului de a controla şi colecta banii pentru asigurările sociale de sănătate: “Art. 15. (1) Începând cu data de 1 ianuarie 2004, stabilirea, constatarea, controlul, urmărirea şi încasarea contribuţiei de asigurări sociale, contribuţiei pentru șomaj, contribuţiei pentru asigurări sociale de sănătate (s.n.) şi contribuţiei de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale se vor realiza sub coordonarea Agenției de colectare a contribuţiilor (devenită între timp, ANAF, s.n.), instituţie publică cu personalitate juridică ce se va înfiinţa prin hotărâre a Guvernului, în subordinea Ministerului Finanţelor Publice [MoF, n.n].”

Pentru că era o problemă şi de sistem de sănătate, dna dr. Bartoş trebuia să aprobe sau nu acea ordonanţă. De vreme ce a trecut, ne putem gândi că dr. Bartoş a fost de acord cu ea, dar nu a mai apucat să o implementeze.

La o săptămână apoi (20.11.2002) apare OUG 150, ordonanţă care rescrie LASS. Aici, dna dr. Bartoş este semnatar. Acea ordonanţă înglobează toate modificările LASS induse de vechile OUG 30, 72 şi 180. [Interesant este că Parlamentul invalidase OUG 72/1998 prin Legea 419 din 20.07.2001, după circa 3 ani de aplicare, dar nu luase nici o hotărâre referitoare la OUG 30, apărută cu 2 luni anterior. OUG 30/1998 şi 180/2000 au fost invalidate ulterior de OUG 150/2002, la rândul ei invalidată de Legea 95 din 2006, privind reforma în sănătate…]

Atunci se precizează şi numele actual al bugetului specific: FNUASS. Tot atunci are loc prima reducere a cuantumului contribuţiei la fond (vezi şi mai departe). De remarcat că modificarea este indusă cu 1 săptămână înainte prin OUG 147.

De scos în evidenţă că OUG 150, apărută după 147 (!) şi care nu a fost respinsă de Parlament în mod direct, precizează că veniturile obţinute de CASJ/CNAS vor fi strânse în contul CNAS şi nu în contul MoF, aşa cum stabileşte guvernul a se întâmpla de la 1.01.2004. Aici, dr. Bartoş pare a fi fost trasă pe sfoară de propriul guvern: domnia sa credea că fondul pentru ASS va rămâne la sănătate, dar guvernul din care făcea parte deja a decis, prin semnăturile dlor A. Năstase şi M. Tănăsescu, ca fondul pentru ASS să fie controlat de MoF!

În 2003, dna dr. Bartoş, alături de preşedintele CNAS, dl economist V. Ţurlea (devenit ulterior îndrumătorul de doctorat al dl E. Nicolăescu), a încercat punerea în aplicare a teoriilor despre coplată, pentru serviciile medicale din policlinici. Iniţiativa era însă neconformă cu teoriile coplăţii: la dna dr. Bartoş coplata era egală cu plata (sic!). Aplicarea iniţiativei (OMS 20/CNAS 12/01.2003, publicat în MO 78 bis) a căzut la 2 săptămâni după ce a fost introdusă (introdusă în ianuarie, republicată la 6 februarie, modificată, fără coplată). De remarcat că dl Valeriu Ţurlea, sub oblăduirea dnei dr. Bartoş, a fost cel care i-a obligat pe medici să plătească asigurări de malpractice prin hotărâre de CNAS, ulterior întărită de OUG 150/2002.

II. Prof. dr. Mircea Beuran

Nu a apucat să se afirme ca ministru, pentru că a fost instalat după demisia dr. Bartoş, dar nu a stat decât 4 luni, demis/demisie după un scandal de plagiat. De menţio-nat este faptul că, pe vremea ministeriatului domniei sale, bugetul CNAS a fost întocmit cu venituri de 88 mii miliarde lei (lei de tip ROL) şi cheltuieli de 65 mii miliarde lei (vezi mai departe).

III. Dr. Ovidiu Brînzan

A devenit ministru după interimatul pedeseristului economist Ionel Blănculescu, cel care a afirmat la 1 lună după ce a părăsit postul că fondul de asigurări ar fi trebuit să fie privat, adică mutual (vezi „România liberă“ din 10.01.2004).

La 2 luni de la preluarea mandatului, dr. Brînzan a fost obligat să facă faţă problemei lipsei a aproape 23 miliarde lei din bugetul CNAS (vezi „România liberă“ din 29.01.2004). Problema ministrului Brînzan, de care aparent nu avea cunoştiinţă, pleca din ministeriatul dr. Beuran. Iniţiativa legislativă de buget cu surplus la capitolul venituri (vezi ante) a fost supusă modificării generate de aprobarea la 19.11.2003 a noii Constituţii. Aceasta din urmă preciza în termeni juridici ca noutate la art. 138 că nu mai este voie a elabora un buget cu cheltuieli mai mici decât veniturile. Or, Legea Bugetului din 7.12.2003 stipula că veniturile CNAS vor fi, pentru 2004, de numai 65 mii miliarde lei şi nu 88 mii miliarde, aşa cum propusese CNAS. Întrebarea a fost: unde au dispărut 23 mii miliarde lei? Observaţia a fost redactată şi în Raportul Curţii de Conturi din 2005 (pentru 2004, pt. conf. Edith Szarka şi ședinţele Com.Sănătate CDep, aprilie 2005). Cu această ocazie s-a înregistrat şi prima dovadă din partea statului că banii sănătăţii nu ajung la sănătate, fapt scos în evidenţă şi de prof. Ciurea în articolul domniei sale.

Problema ministrului Brînzan a fost fie incompetenţa, pentru că nu ar fi cunoscut problema, fie reaua-credinţă, dacă cunoştea despre “afacerile” MoF din acelaşi guvern din care făcea parte. Adică, ministrul Brînzan a fost acuzat a folosi în campania electorală din 2004, în folosul PSD, din banii sănătăţii! (vezi RL, ante)

Despre nivelul contribuţiilor la FNUASS

În documentarea sa, prof. Ciurea afirmă despre dl ministru Nicolăescu: “În timpul mandatului său, contribuţiile plătite de către angajatori şi angajaţi CNAS au fost reduse de la 12,5% la 10,7%, cum sunt şi în prezent”.

Aici sunt de făcut două precizări: prima este că nu este vorba despre 12,5%, ci despre 13,5%. Iniţial, prin L 145, cuantumul era de 14% (7% salariatul, 7% angajatorul). Ulterior, prin OUG 147 (vezi mai sus), Guvernul Năstase face prima reducere; cuantumul ajunge la 13,5%; 6,5% salariatul (măsură corect socialistă) plus 7% angajatorul (ca iniţial).

A doua – modificarea a fost propusă de dl Nicolăescu, ca liberal fiind, adică o modificare în linia ideologică adecvată: reducerea de la 6,5% la 5,5% pentru angajat, şi de la 7% la 5,2% pentru angajator. Dar modificarea a fost aprobată de Parlament prin Legea 95 în 2006, de toate grupurile parlamentare, cu 296 „pentru“ şi 1 abţinere. Ulterior, sumele propuse în 2006 au fost reîntărite prin Noul Cod Fiscal (L 227/2015, art. 156), de asemenea de toate grupurile parlamentare, aprobat cu 279 „pentru“ vs 8 „contra“.

Despre PNESS

Prof. Ciurea susţine că Programul Naţional de Evaluare a Stării de Sănătate, “corect principial”, nu a fost bine gestionat: “Bani prost gestionaţi”. Încă din 2007, când a apărut acest PNESS, am atras atenţia că, din punct de vedere principial, acest program este o inutilitate şi că se cheltuie bani pentru o clientelă politică. Nu cu o analiză a întregii populaţii se fac predicţii ştiinţifice sau analize de morbiditate, ci cu analize specifice pe problemă!

Că a fost aşa, adică un act premeditat, şi nu o greşeală de gestionare, apare într-un Raport al Ministerului Sănătăţii în 2009, anunţat de secretarul de stat din acel moment, dr. Cristian Irimie, în care se criticau plata unor analize către laboratoare, care oricum erau plătite, lipsa de veridicitate a datelor, incapacitatea ministerului de a folosi datele culese, etc. (vezi „România liberă“, 19.01.2009). Nimeni nu a fost tras la răspundere pentru folosirea abuzivă a peste 300 milioane euro! Oricum, programul a fost stopat în ministeriatul pesedistului Ionuţ Bazac. 

Despre descentralizare

Subcapitolul dr. Ciurea referitor la descentralizare are următoarele fraze: „…Împrumutul de 20 de milioane de euro, puternic susţinut de Traian Băsescu – România a intrat în derivă. O serie de spitale au fost transferate sub autoritatea administraţiilor locale“. S-ar înţelege că Traian Băsescu este responsabil de transferarea spitalelor de la autoritatea centrală, MS, la cea locală în momentul în care „România a intrat în derivă“.

Dar descentralizarea spitalelor era prevăzută în Legea 95 încă din 2006, când România „era pe val“, nu în derivă: „art. 172. (3) Spitalele din reţeaua autorităţilor administraţiei publice locale se înfiinţează şi, respectiv, se desfiinţează prin hotărâre a Guvernului, iniţiată de instituţia prefectului sau consiliul judeţean, în condiţiile legii, cu avizul Ministerului Sănătăţii“. La art. 178 se menționează contractul de management al directorului spitalului, care este semnat şi cu primarii şi preşedinţii de consilii judeţene. Art. 186 preciza faptul că autorităţile locale au delegaţi în consiliile de administrare ale spitalelor.

Urmează fraza: „Transferul s-a făcut însă fără bugete, autorităţile locale fiind puse în situaţia să se descurce cum pot“. Este o frază care induce alte neînţelegeri. Din punctul de vedere al legii, lucrurile erau clare. Mai puţin mulţumitor a fost bugetul alocat iniţial autorităţilor locale pentru partea lor de administrare din buget, cu excepţia Bucureştiului (care a avut un buget suprasatisfăcător şi pentru că a înfiinţat un departament specific în Primărie, condus la iniţiere de dr. Marius Savu, şi pentru că a avut un primar medic, dr. Sorin Oprescu).

Tot prin Legea 95 se stabilea in extenso cum se construieşte bugetul unui spital, la capitolul IV, „Finanţarea spitalelor“, acum, după republicarea din 28.08.2015, art. 190-208. În esenţă, autorităţile locale NU erau responsabile de majoritatea bugetului spitalului, preponderent dependent de contractul cu casele de asigurări judeţene, ci erau responsabile numai de partea de cheltuieli curente şi de investiţii în infrastructură (de obicei, sub 15% din bugetul unui spital).

Este adevărat că pe vremea preşedinţiei lui T. Băsescu s-a demarat procesul propus de legea din 2006. Şi anume, prin OUG a Guvernului Boc nr. 48/10.06.2010, unde co-semnatar apare ministrul Atilla Cseke.

Că procesul descentralizării este un eşec e adevărat, dar explicaţia este în altă parte: autorităţile locale, în cea mai mare parte, erau nepregătite pentru a gestiona partea lor de administrare a spitalelor. Acelaşi fenomen s-a întâmplat şi în Ungaria, unde guvernul de dreapta al lui Viktor Orban a recentralizat spitalele, un proces considerat de orientare socialistă.

Despre închiderea a 67 de spitale

Problema închiderii spitalelor derivă din analize mult mai vechi: raportul „O Românie sănătoasă“ (vezi ante) observă că sistemul sanitar din România este axat pe spital, că există prea multe paturi de spital, care „cer“ multe internări. Ministrul socialist Iulian Mincu desfiinţează prin OMS, în 1993, 30.000 de paturi de spital.

La sugestia FMI, care cere reducerea numărului de internări în spitale, Guvernul Boc consideră (greşit, s.n.) că dacă reduce cu 10% numărul de spitale, atunci va reduce şi numărul de internări cu 10%. Astfel că decide să desfiinţeze spitale. Dar acţiunea se face „ocolit“ şi în mai multe etape.

La început face o listă de spitale (anexa 2) pe care le desfiinţează ca spitale şi le transformă prin HGR în „cămine de bătrâni“. Este vorba despre HGR 212/11.03.2011. Pentru că autorităţile locale în mare măsură au contestat măsura guvernamentală, de altfel ilegală, Guvernul face pasul 2: interzicerea finanţării.

Pasul doi este cel din HGR 345/31.03.2011, despre care afirmă dr. Ciurea în articolul domniei sale. HGR 345 este de fapt un act abuziv faţă de casele de asigurări judeţene, pe care le blochează să finanţeze „căminele de bătrâni“ transformate cu 3 săptămâni înainte din spitale în cămine. Deşi era abuzivă, această hotărâre respectă limitele legii, astfel „căminele de bătrâni“ din cele 67 de orăşele ale ţării rămân fără finanţare. Interesant este că în HGR 345 Guvernul nu mai recunoaşte prevederile HGR 212, căci denumeşte unităţile sanitare din HGR 345 drept „unităţi sanitare“. Or, prin HGR 212, cu 3 săptămâni înainte, le transformase deja în „cămine de bătrâni“! Cum aceste cămine nu aveau finanţare socială de la Ministerul Muncii pentru a fi cămine de bătrâni, se desfiinţează (pe hârtie). Cu toate acestea, autorităţile locale (blamate în alt subcapitol de dr. Ciurea) au reuşit păstrarea multora dintre ele, ca secţii exterioare ale spitalelor judeţene sau mai mari din preajmă (ex: Sulina la Tulcea, Petrila la Petroşani, Codlea la Braşov etc.).

Cu toate acestea, problema de fond a rămas: prea multe internări în spitale, România fiind, de fapt, pe primul loc în lume la acest capitol [vezi D. Pereţianu et al. „De ce nu are Tulcea echipă de rugby“. Medica Academica, 2015, 7, 59 (6): 46-53].

Despre „proiectul Vlădescu-Păunescu“ sau neadecvarea „text-ideologie“

Dr. Ciurea ne aminteşte: „Profitând de criză, preşedintele Băsescu, reales în 2009, a pus pe agenda sistemului de sănătate un nou proiect: introducerea asigurărilor de sănătate private!“. O mică inadvertenţă (sau mai multe).

Asigurările private de sănătate au fost introduse de Legea 145 în 1997, la art. 3. Din acel moment, cine dorea să se asigure privat o putea face! Legea în vigoare azi, L 95, republicată în 2015, arată acelaşi lucru. Şi acum, cine doreşte să plătească o companie privată de asigurări o poate face.

„Profitând de criză“ este maliţios la adresa preşedintelui. Criza a răbufnit în SUA în august 2008 şi în România în mai 2010, când cu reducerea salariilor cu 25%. Proiectul amintit de dr. Ciurea a apărut, într-adevăr, sub patronajul preşedintelui Băsescu în decembrie 2011, dar el a fost denumit „proiectul Vlădescu-Păunescu“. Este vorba despre cei 2 redactori principali: primul, profesor de management de sistem, fost preşedinte CNAS în ministeriatul prof. Mircea Cinteză (29.12.2014-22.08.2015), editorul Raportului Prezidenţial pentru Sănătate – 2008; al doilea, consilierul prezidenţial pe problema sănătăţii.

Aici ar fi interesant de scos în evidenţă faptul că proiectul era de sorginte liberală. Era, de fapt, preluat din organizarea sistemului olandez, generat cu ani în urmă de liberalul olandez Fritz Bolkenstein, fost comisar european. Tot de scos în evidenţă este inadecvarea ideologică a actorilor din acele vremuri:

- preşedintele, susţinător al unui proiect liberal, era aparţinător al internaţionalei creştin-democrate, şi ar fi trebuit să susţină un proiect de tip Bismark, nu Bolkenstein;

- liberalul Nicolăescu era adeptul (şi îl susţine în continuare şi acum, când este „popular“) sistemului socialist britanic, numit Beveridge;

- conservatorul, pe atunci, azi în puşcărie, dl Dan Voiculescu, care ar fi fost „normal“ să susţină un proiect „conservator“ cu iz „popular“, adică creştin-democrat, a susţinut cauza unui sistem socialist, sprijinindu-l pe dl Arafat;

- dl Arafat, menţionat în articol, care se afirmă în nume propriu drept „tehnocrat“, era împotriva privatizării serviciilor de urgenţă (şi nu a proiectului în sine, sic!), de pe o poziţie ideologică socialistă, fiind politician (secretar de stat) într-un guvern de dreapta (Boc), poziţie socialistă pe care o susţine şi azi, într-un guvern de tehnocraţi de Bruxelles;

- prim-ministrul socialist V.V. Ponta alături de MS dr. V. Cepoi au repus pe tapet proiectul liberal Vlădescu-Păunescu, cu mici modificări neesenţiale [vezi sit MS, prezentat in extenso la Simpozionul MS, Hotel Intercontinental, 2.08.2012].

Ultimul „despre“: medicul-funcţionar public

În materie de medic-funcţionar public, dr. Ciurea afirmă: „Medicul-funcţionar public [ca titlu]. Ultima găselniţă legislativă, despre care vom vorbi altă dată“.

Aici dr. Ciurea face o gravă greşeală. Medicul NU este, din punct de vedere legislativ, funcţionar public, şi nici asimilabil acestuia. Medicul ESTE funcţionar public din punctul de vedere al justiţiei, nu din punct de vedere legislativ. În Legea 95, republicată, art. 381: „(2) Având în vedere natura profesiei de medic și obligațiile fundamentale ale medicului față de pacientul său, medicul nu este funcționar public și nu poate fi asimilat acestuia“.

Medicul a devenit, contrar legilor nr. 95/2006 R şi nr. 313/2014, funcţionar public prin deciziile Curţii Constituţionale (hotărârea 2/2014) şi ale Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie (nr. 26/2014 şi 19/2015) [vezi detalii în Pereţianu & Zagyva, Viaţa Medicală, 2015, 26, 2 (1304): 8].

Dar despre acest subiect, cum spune şi prof. Ciurea, într-un alt material.

În încheiere, despre „dreptul la sănătate“

În Constituţie scrie că este „garantat dreptul la ocrotirea sănătăţii“ (art. 34). Puţini s-au întrebat cum poate fi garantată sănătatea, când toţi ne îndreptăm spre moarte, şi care este regimul juridic al (sau limita) garantării?

Garantarea pe care un stat o face către cetăţenii săi (acum, garantarea se face de către UE către cetăţenii celor 28 de state) are 2 aspecte:

- se garantează că într-o ţară, respectiv UE, nu va exista discriminare la accesarea unui serviciu medical;

- se arată că, dacă o ţară nu poate efectua acel serviciu, se garantează că nu va exista discriminare pentru trimiterea pacientului în altă ţară, unde se poate face acel serviciu.

Toate declaraţiile legate de drepturile omului pe această temă (ONU, OMS, UE etc.) se referă la nondiscriminarea accesului din punct de vedere rasial, religios, sexual etc.

Garantarea dreptului nu înseamnă gratuitatea actului. În cadrul garantării dreptului la o intervenţie medicală există „listele de aşteptare“. Statele spun: „Noi putem face acest serviciu, dar, pentru că sunt alţii înainte, aştepţi. Dacă nu vrei să aştepţi, plăteşti“.

Garantarea dreptului nu înseamnă plata tuturor actelor medicale şi, mai ales, nu înseamnă gratuitatea actului medical. Garantarea dreptului la asistenţă medicală permite/oferă dreptul statului să pună limite în adresabilitatea şi accesul la servicii medicale. De exemplu, pachetele de servicii reprezintă limite ale accesului, dar ţara în sine garantează dreptul la servicii. Acest exemplu este pretutindeni în lumea civilizată: Canada, Noua Zeelandă, Australia, Danemarca etc.

Garantarea dreptului la asistenţă, în caz că ţara nu poate oferi un tip de act medical, permite/dă dreptul statelor să instituie limite şi la nivelul plăţilor unor servicii externe. De exemplu, în UE, fiecare ţară decontează serviciile medicale la nivelul propriilor tarife, chiar dacă pacientul s-a tratat în altă ţară a Uniunii.

De aceea este bine a nu suprapune textul de lege prin care Constituţia garantează ocrotirea sănătăţii cu dorinţa noastră de finanţare mai bună a sistemului. Poate mai adecvat ar fi să scoatem în evidenţă importanţa finanţării sistemului de sănătate între diferite state pentru a vedea şi a cunoaşte care este orientarea altor popoare/ţări în acest domeniu. Cu alte cuvinte, care este valoarea pe care alte popoare/ţări o dau sănătăţii în raport cu alte valori ale acelui popor/acelei ţări.

De exemplu, când afirmăm că România oferă sănătăţii, din bani publici, circa 4% din PIB, în timp ce Germania, Franţa, Marea Britanie oferă 9-10%, aceasta înseamnă că poporul român nu dă doi bani pentru sănătate. Aceasta înseamnă că preferă să dea bani pentru armată, poliţie, justiţie, servicii sau altele.   

Sursa romanialibera