Companiile de asigurari trimit „spioni” in spitale in inspectii incognito

Asigurarile private sunt vitale pentru finantarea, dar si pentru controlul calitatii si costurilor actului medical, spune CEO-ul Alico Asigurari, Theodor Alexandrescu

Theodor Alexandrescu lucreaza in asigurari din 1999, iar in 2005 a preluat conducerea executiva a Alico Asigurari (pe atunci AIG Life). Are insa la baza pregatire medicala si cunoaste foarte bine sistemul sanitar. A absolvit in 1996 Universitatea de Medicina si Farmacie „Grigore T. Popa” din Iasi si a facut practica sub indrumarea marelui si regretatului chirurg pediatru Alexandru Pesamosca, iar cariera profesionala efectiva si-a inceput-o in 1998, in industria farmaceutica

Injectie de responsabilitate

„FMI le-a spus guvernantilor: rezolvati cu deficitul din sistemul medical. Iar autoritatile s-au gandit sa dea sistemul de asigurari sociale de sanatate in administrare privata, pentru ca cei din privat nu doar ca stiu sa tina costurile sub control, dar, in plus, prin noua lege, vor fi trasi la raspundere pentru risipa sau frauda. Pentru ca asta e problema: in momentul de fatanu poate fi tras nimeni la raspundere pentru ca statul face totul, legifereaza, administreaza si controleaza. Si pentru a rupe aceasta incompatibilitate, se vrea o externalizare a administrarii sistemului de asigurari obligatorii de sanatate catre asiguratorii privati”, spune Theodor Alexandrescu.

Spre deosebire de situatia actuala, in conditiile noii legi, fiecare asigurat in sistemul public de asigurari obligatorii de sanatate va avea un contract individual. „Acum exista doar un contract-cadru cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate (CNAS), dar nu este individual. Dupa implementarea reformei, fiecare asigurat va avea un contract individual, care va fi opozabil oricarei terte parti implicate, respectiv furnizori de servicii medicale, asiguratori etc. Toate partile implicate vor raspunde in fata legii cu privire la indeplinirea obligatiilor asumate prin contractul respectiv”, explica Alexandrescu.

Se preia riscul sau vom sta la coada?Proiectul noii legi a sanatatii contine mai multe neclaritati care trebuie lamurite, ne-a declarat Theodor Alexandrescu. „In primul rand, daca asiguratorii privati, odata cu preluarea in administrare a veniturilor din contributii de asigurari sociale de sanatate, vor prelua ca atare si riscul de imbolnavire al platitorilor de contributii. Pentru ca, daca voi prelua riscul ca atare, atunci, ca asigurator, trebuie sa vin cu capital, pentru ca va trebui sa ma incadrez intr-o rata de solvabilitate impusa de legislatie”.

Alexandrescu adauga ca, daca asiguratorii nu vor prelua riscul de morbiditate, asta va insemna ca, atunci cand se vor termina banii din fondul public de asigurari, oamenii vor fi nevoiti sa se inscrie pe liste de asteptare. „Decontarile se vor face doar din banii colectati din contributii, iar cand acesti bani se vor termina, cei care vin la medic vor trebui sa astepte, vor fi temporizati. Iar daca vor trebui sa astepte, atunci nu se mai poate spune ca acesti oameni au asigurare, ca sunt asigurati”.

„Mistery shopping” prin spitale
In sistemul asigurarilor private de sanatate, asiguratorii au tot interesul sa controleze la sange calitatea prestatiilor furnizorilor de servicii medicale, pentru a nu-si pierde clientii detinatori de polite, dar si sa limiteze costurile acestor prestatii, intrucat ei sunt cei care le vor deconta, explica Alexandrescu. CEO-ul Alico Asigurari povesteste ca, de curand, compania sa a facut o evaluare a mai multor furnizori privati de sanatate, pentru a decide cu care dintre acestia sa incheie contracte de prestari servicii pentru o noua polita medicala lansata recent de Alico.

„Am angajat oameni si i-am trimis la clinici, intr-un fel de mystery shopping, sa vedem unde sunt bine facute programarile si unde nu. Pentru ca nu poti lasa un om care are o problema sa astepte mai mult de maximum un sfert de ora. Sunt clinici unde trebuie sa astepti o ora si jumatate, pentru ca, din dorinta de a avea cat mai multi pacienti, au inrolat foarte multi pe abonamente. Cu acele clinici nu am facut contracte, pentru ca trebuie sa pastrezi niste standarde, in primul rand de satisfactie a asiguratului, dar si de calitate a actului medical”.

Gardul si leopardul
Potrivit lui Alexandrescu, este o practica frecventa aceea ca asiguratorii sa angajeze pacienti din spitale pentru a afla cum decurge activitatea acolo. „Te duci la un pacient si ii zici: <Uite, ia niste bani si imi povestesti in detaliu ce ti s-a facut in spitalul sau clinica respectiva din momentul in care ai intrat pe usa. Ti-a luat sange, te-a dus acolo, ti-a facut aia, aia etc.>. Prin asigurare, dispar si platile informale, si cazurile in care pacientii sunt pusi sa cumpere din banii lor fese, medicamente si alte materiale”.

Alexandrescu mai spune ca, de curand, Alico a vrut sa incheie un contract cu o clinica importanta din Bucuresti. „Eu personal am fost in inspectie. M-am dus direct la subsol, la sectia de sterilizare. Nenorocire ce am gasit acolo. In concluzie, n-am incheiat contractul. Degeaba arata frumos in rest daca sistemul de sterilizare nu e adecvat, fiind vechi din anii ’80, riscul de infectie este mare, ceea ce inseamna ca eu, ca asigurator, voi fi nevoit sa cheltuiesc mai mult cu antibioticele pentru pacient”.

Spitalele nu se pot autofinanta fara asigurari
Theodor Alexandrescu spune ca furnizorii de servicii medicale, fie ei de stat sau privati, nu se pot autofinanta fara sa aiba contracte cu companii de asigurari. „Aceste contracte functioneaza si ca garantii pentru eventuale credite de investitii, intrucat arata ca ai cash-flow, provenit de la decontarile serviciilor prestate pacientilor directionati catre tine de asiguratorii lor”.

CEO-ul Alico arata ca, pentru un un spital privat cu 100 de paturi, investitia necesara este de 10 milioane de euro.

„Trebuie sa ai un grad de ocupare de 80% si trebuie sa scoti pe pat undeva la 300-400 de euro pe zi, pentru a putea sa ajungi pe break-even dupa 5-7 ani. Altfel, nimeni nu-ti da finantare pentru o astfel de investitie, pentru ca nu-si recupereaza banii in timp util. Iar pentru asta trebuie sa ai contracte cu asiguratorii, pentru ca cine isi permite sa dea 300-400 de euro pe zi ca sa se interneze la tine in spital?”.

Potrivit lui Alexandrescu, cea mai costisitoare este infrastructura de terapie intensiva, de mentinere a vietii pacientilor. „De exemplu, copiii care se nasc cu probleme in spitale private sunt suiti in masina si sunt dusi la terapie intensiva in spitale de stat, pentru ca o sectie de neonatologie are costuri foarte mari. Astfel de investitii nu se pot face fara cash-flow de la asiguratori”.

Exigenta si pentru furnizori, si pentru pacienti
O mare problema a actualului sistem este lejeritatea cu care CNAS deconteaza serviciile prestate in sistemul sanitar, spune Theodor Alexandrescu, CEO Alico Asigurari.

„De exemplu, la CNAS, toata lumea deconteaza <apendicite complicate>, din simplul motiv ca se platesc mai bine. 90% din cazuri sunt trecute drept apendicite complicate. Dar eu, ca asigurator, stiu sigur ca, statistic, este imposibil sa fie atat de multe si atunci oblig furnizorii sa dovedeasca ca au facut o anumita analiza inainte de operatie, analiza prin care se diferentiaza apendicita obisnuita de cea complicata. Altfel, fara acea analiza, nu decontez”.

Accent pe prevenire
Asigurarile private de sanatate sunt ieftine daca ti le faci de tanar si daca te duci periodic la controale medicale, potrivit CEO-ului Alico.

„La americani, daca nu te-ai dus, dupa o anumita varsta, la control pentru cancer mamar si te imbolnavesti, nu-ti deconteaza, mori cu zile. Dar daca te-ai dus, iti deconteaza tot. La fel la stomatolog, daca te duci direct la extractie, te costa de te innebuneste. Dar daca te-ai dus inainte si la control, si la tratamente profilactice, detartraj, fluorizare etc., atunci asigurarea iti deconteaza tot. E o alta cultura, la noi oamenii nu se duc la control si profilaxie. Nici nu au unde sa se duca, nici nu exista medici de profilaxie. Din acest punct de vedere, e mare pacat, de exemplu, ca nu mai exista cabinete medicale in scoli”.

Gata cu pastilele pentru orice
Reforma sistemului sanitar ar trebui sa duca si la temperarea obiceiului romanesc de a lua pastile „dupa ureche”. „Prin automedicatie, care are drept tinta doar simptomele, practic iti maschezi aceste simptome. Daca nu faci decat sa iei pastile de capul tau, fara sa te duci la control, si ajungi in disperare la urgenta, ar trebui sa nu ti se deconteze serviciile de care beneficiezi. In America nu ti se deconteaza”.

Alexandrescu mai povesteste ca in aeroport la Londra i s-a intamplat sa aiba nevoie de o pastila extrem de banala. „N-au vrut sa imi dea pana n-au sunat un medic care m-a consultat prin telefon si care m-a costat 20 de lire sterline”.

Sursa Finantistii

România, lanterna roşie a Europei în sistemul sanitar. Wirtschaftsblatt radiografiază situaţia din ţările est-europene

Sistemul de sănătate din estul Europei este bolnav, aflat într-un permanent du-te-vino de la modelul centralizat, la privatizare şi înapoi. Sistemul de sănătate din estul Europei trebuie reformat.

Acestea sunt câteva dintre concluziile trase de jurnaliştii austrieci în urma unei analize realizate de cotidianul Wirtschaftsblatt despre sistemele de sănătate din ţările est-europene.

Sănătatea este scumpă, iar despre modul în care trebuie finanţată şi care sunt structurile de asigurare optime rămân teme de discuţie nu doar în Austria, ci şi în majoritatea ţărilor din Est. De la trecutul comunist comun al acestor ţări, sistemul de sănătate s-a dezvoltat într-un mod diferit de la o ţară la alta.

Slovenia alocă 9,4% din PIB (produsul intern brut) pentru sănătate şi este de departe un elev model din acest punct de vedere, în timp ce în restul ţărilor procentul nu depăşeşte 7%.

Bacşişul omniprezent, emigrarea medicilor şi speranţa de viaţă extrem de scăzută sunt realităţi în ţările din Est, comentează jurnaliştii austrieci, care prezintă o „radiografie“ ţară cu ţară a situaţiei.

Ungaria închide spitale 

Sistemul de sănătate din Ungaria este bolnăvicios. Asta se poate observa şi din media speranţei de viaţă care stagnează în jurul valorii de 74,1 ani, mai scăzută decât în multe ţări din regiune.

În anul 2011, sumele alocate pentru sistemul de sănătate au scăzut chiar până la 2,1% din PIB.

Presa ungară vorbeşte despre spitale care refuză operaţii din lipsă de fonduri şi despre muribunzi care sunt respinşi de spitale. Datoriile clinicilor din Ungaria se ridică la aproape 150 de milioane de euro. Medicii şi asistentele lucrează în condiţii proaste şi beneficiază de salarii inferioare celor din ţările vestice, de aceea mulţi aleg să plece din Ungaria.

În anul 2011, statul a alocat caselor de sănătate aproape 2,4 miliarde de euro, ceea ce a dus la o creştere a asigurărilor medicale cu 2,5%. Impozitul „Hamburger“, introdus pe alimentele considerate nesănătoase, este o măsură care ar trebui să aducă bani în conturile goale ale statului. Guvernul vrea să preia din nou spitalele judeţene. Spitalele vor fi închise, iar clădirile vândute.

Aceasta e măsura gândită de Guvern pentru a salva sistemul de sănătate. Rezultatele sunt vizibile. Ungaria importă aproximativ 70-80% din tot ce ţine de nevoile tehnico-medicale.

Rusia, campioană la numărul de medici

Populaţia Rusiei se micşorează în mod surprinzător. Din 1991 până astăzi, populaţia Rusiei a scăzut cu şase milioane de locuitori, ajungând la 146 de milioane. Motivele sunt variate, iar răspunsul se află şi în sistemul de sănătate, dar şi în consumul excesiv de alcool.

Cu 4,85 de medici la 1.000 de locuitori, Rusia este lider absolut, în condiţiile în care în Austria raportul este de doar 2,28/1.000. În ciuda acestui aspect, sistemul de sănătate rusesc a fost subfinanţat. În anii ’90, procentul care revenea sistemului de sănătate nu depăşea 3% din PIB. 

În 2009, situaţia s-a mai remediat, procentul ajungând la 5,4%, în continuare sub media ţărilor membre G8. Din 1993, Sistemul Semashko a finanţat o parte din asigurările obligatorii, în condiţiile în care până atunci sistemul trăise din impozitele încasate la buget.

Chiar şi aceste cifre nu coincid cu speranţa de viaţă extrem scăzută din Rusia. Ţări cu o speranţă de viaţă similară au alocat sistemului de sănătate fonduri cu 30 până la 40% mai mici.

Pe vremea Rusiei sovietice, ţara era un etalon în ceea ce priveşte sistemul de sănătate. În anii ’50, ruşii aveau o speranţă de viaţă superioară americanilor.

Combaterea bolilor infecţioase şi a tuberculozei erau exemple pentru lumea întreagă. Sistemul a rămas însă învechit, iar reforma a constat doar în închiderea unor spitale naţionale. Darea de mită în spitale rămâne o epidemie în Rusia. Conform unui sondaj de opinie, aproape 38,5% dintre cei intervievaţi au mărturisit că au dat bani personalului medical înainte de a beneficia de consultaţie.

Slovacia, modelul avangardist

Între sistemele de sănătate din estul Europei, Slovacia este considerată modelul avangardist. De la căderea comunismului, nici o ţară nu a mizat atât de tare pe privatizarea sectorului de sănătate, aşa cum a făcut-o Slovacia.

Bratislava şi-a propus chiar transformarea spitalelor în societăţi pe acţiuni, însă iniţiativa a picat după opoziţia medicilor. Meritul pentru privatizarea sistemului de sănătate îi aparţine premierului Mikulas Dzurinda (1998-2006). Sub egida lui, asigurările de sănătate au fost înscrise la Bursă în 2006.

Această terapie de şoc avea menirea de a crea o competiţie liberă. Dacă aceste măsuri vor continua şi în mandatul premierului Robert Fico, este puţin de crezut. Guvernul slovac alocă 8,5% din PIB pentru sănătate. În schimb, neglijează infrastructura. Spitalele au în medie 34,5 ani, iar din 2003 nu s-au mai făcut investiţii semnificative în infrastructură.

Slovenia, elevul-model

Preşedintele Centrului European pentru Politica de Asistenţă Socială şi Cercetare de la Viena, Maria Hofmarcher, a numit Slovenia „elevul-model între noile state membre UE când vine vorba de sistemul de sănătate“.

Reformele sistemului au fost primite bine de cei aproximativ două milioane de locuitori. Cu o speranţă de viaţă de 79 de ani şi cu 9,1% din PIB alocat sistemului sanitar, Slovenia este lider necontestat între ţările est-europene. Spre deosebire de Slovacia, Slovenia a mizat pe un monopol în cazul asigurărilor de sănătate.

După căderea comunismului, statul sloven a introdus o asigurare socială identică pentru toată lumea. „Slovenia a mizat pe un sistem unitar. Efectul de zig-zag şi încetinirea procesului au fost evitate“, consideră Hofmarcher. Slovenia riscă să cadă totuşi de pe podium dacă va fi lovită de o nouă criză economică, mulţi sloveni devenind incapabili să îşi mai plătească asigurările de sănătate.

România codaşă, cu legea la reexaminare

Şi românii îndură reforma sistemului de sănătate. De ani de zile România deţine lanterna roşie în clasamentul european al sistemelor de sănătate. În special în ceea ce priveşte sumele pe care le alocă statul pe fiecare locuitor în parte.

În Europa, ţările alocă în medie 1.800 de euro pe cap de locuitor, în timp ce în România se alocă doar 600 de euro. Doar 5,4% din PIB este alocat pentru sistemul de sănătate. Nici măcar jumătate faţă de cât alocă Austria, remarcă Wirtschaftsblatt.

O nouă variantă a reformei sistemului de sănătate s-a încheiat cu un protest masiv. În direct la un post de televiziune, subsecretarul de stat Raed Arafat şi-a anunţat demisia şi a generat un val de proteste în România.

La începutul anilor ’90, doctorul Arafat a creat în România serviciul de salvare SMURD, o organizaţie privată care apoi a ajuns un serviciu de stat. SMURD este considerat un exemplu de români. Tocmai de aceea, FMI şi UE au descurajat, în mod public, reformarea SMURD.

Proiectul de lege a sănătăţii este în faza de modificare, iar Raed Arafat şi-a reluat în cele din  urmă activitatea în funcţia de subsecretar de stat.Pe de altă parte, zilele trecute, directorul Institutului de Urologie şi Transplant Renal din Cluj-Napoca, prof. univ. dr. Mihai Lucan, susţinea că 55% din populaţia României nu plăteşte asigurările de sănătate, iar în condiţiile subfinanţării sale, sistemul sanitar nu va putea supravieţui, informează Agerpres.

Medicul Lucan a arătat că el se confruntă, la ora actuală, cu o serie de situaţii limită, „din cauza unor legi aplicate intempestiv, fără ancorare în situaţia reală a structurii sociale româneşti“.

„S-a ajuns ca o parte din cei ce au construit şcoli, drumuri, structuri funcţionale sunt scoşi la pensie aproape ca nişte muncitori din laminoare, iar generaţia care urma să îi înlocuiască nu a ajuns la maturitatea profesională necesară sau, mai rău decât atât, s-ar putea să nici nu ajungă vreodată. O zonă de mijloc de doctori sunt foarte căutaţi în străinătate şi pleacă, au motive să plece. Şi se ridică următoarea întrebare: Cu cine se va face asistenţa medicală în România, pentru că groapa deja se sapă. Nici o lovitură nu a fost mai perfidă şi mai distrugătoare decât nişte legi aplicate neadecvat. Legile sunt în aşa fel făcute încât nu va rămâne nimeni, nimeni în sistem. Unde se vor duce pacienţii? Se va organiza un sistem sanitar fără persoane. Asta se va întâmpla“, a adăugat Lucan. Sursa Romaniadindiaspora

Cum sunt asigurarile medicale in Europa

FRANTA
Finantarea sistemului sanitar este dominata de cotizatii sociale ale angajatorilor si ale angajatilor, iar francezii au libertatea neconditionata a alegerii tipului de serviciu medical, dar nu-si pot alege liber asiguratorul, afilierea facandu-se automat pe baza apartenentei profesionale.. Sistemul social national este completat de finantarea prin impozite si asigurari voluntare de sanatate. Acesta asigura servicii pentru 99,9% din populatie si suporta 78,4% din cheltuielile de sanatate. Accentul se pune pe modelul cu finantare din impozite bazate pe venitul total. Sistemul de asigurari de baza nu acopera integral costul tratamentelor in intregime, existand un sistem de coplata care poate fi acoperit printr-o asigurare complementara (mutuelle). Spitalele publice, care se axeaza pe urgente, interventii complexe, reabilitare, tratament pe termen lung sau psihiatric, detin 65% din paturi. Foarte mult francezi au incheiat asigurari private complementare, 10% din cheltuielile totale pentru sanatate fiind acoperite prin acestea. Competitia libera intre asiguratori exista doar pe componenta asigurarilor complementare, nu si pentru asigurarile de baza.
GERMANIA
Circa 87% din populatie este acoperita de asigurarea standard de sanatate, finantata prin asigurari sociale. Populatia are dreptul sa-si aleaga liber asiguratorul din mai multe fonduri de asigurari non-profit. Angajatii si angajatorii platesc fiecare circa 7,1% din salariu, cei din urma achitand in plus 0,9% pentru a acoperi protezele dentare si concediul medical. Afilierea este obligatorie pentru angajatii ale caror venituri se afla sub un plafon stabilit. Persoanele cu venituri foarte mari sunt total excluse din schema asigurarilor, ei avand obligatia sa cotizeze la un sistem de asigurari de sanatate privat. Pachetul standard cu servicii este generos pentru toate nivelurile de ingrijire, incluzand servicii pentru varstnici sau tratamente in unitati de reabilitare pentru familii cu copii. Clientii pot alege singuri un fond de afectiuni. Spitalele primesc bani pe baza grupelor de diagnostice (DRG).
OLANDA
Finantarea sistemului este asigurata de cotizatiile la asigurari, platile directe ale pacientilor si subventii din partea statului. Actul privind Asigurarile de Sanatate ii obliga pe toti cei care locuiesc si muncesc in mod legal in Olanda sa cumpere asigurari individuale private de sanatate de la unul dintre asiguratori, care, in schimb, trebuie sa accepte pe oricine, indiferent de varsta si statutul de sanatate si sa asigure un pachet standard de servicii medicale. Sistemul se bazeaza pe asigurari sociale de sanatate (acopera 63% din populatie) si asigurari private de sanatate (31% din populatie). Exista un regim national special care acopera bolile cronice, psihiatrice si invaliditatea (echivalentul programelor nationale in Romania). Toata lumea achita 12,55% din venituri pentru a finanta aceste programe. Exista un maximum pentru rambursarea platii medicamentelor, ceea ce depaseste trebuie suportat de pacient. Initial, pe piata olandeza au intrat 11 companii private de asigurari medicale, in prezent ramanand active doar 4. Concurenta intre asiguratori este importanta si pe segmentul asigurarilor de baza, si pe cel al asigurarilor suplimentare (o raritate in UE). Ingrijirea primara este asigurata, in general, de medicii de familie, cu rol de filtru spre specialisti si spitalizare.
MAREA BRITANIE

Asigurarea medicala ii include pe toti rezidentii legali, asigurarile suplimentare nefiind frecvente. Sistemul privat este aproape absent, aproximativ 11% din populatie avand o asigurare privata. Serviciul National de Sanatate este finantat in special din impozitare generala (95%), restul realizandu-se din alte contributii. Serviciile primare sunt asigurate de medicii de familie care desfasoara activitati independente, avand rolul unui filtru de acces si fiind responsabili pentru circa 1.800 de membri din comunitatea locala. Spitalele primesc finantare bazata pe activitate si contracte. Listele de asteptare pentru accesul la asistenta medicala ajung insa si la 12 luni.
SPANIA
Sistemul, bazat pe impozitare, acopera 99,8% din populatie, inclusiv imigrantii. Accesul la sistemul de sanatate este gratuit, conform unui act din 1986. Medicii de familie, cu rol de filtru, se situeaza intre pacienti si sistemul de sanatate. Toti specialistii din spitale si unitatile de ambulatoriu sunt salariati. Posibilitatea contractarii unei asigurari de sanatate private exista, dar numarul celor care apeleaza la ea este limitat.

AUSTRIA

Sistemul este finantat in special din asigurarile sociale de sanatate, cu 45%. Anagajatii si angajatorii platesc, in mod egal, intre 7,1-9,1% din castiguri. Serviciile includ de la tratament medical la ergoterapie, reabilitare, tratamente spa sau concediu medical. Circa 19% din paturile de spital sunt detinute de institutiile de asigurari sociale, 16% de organizatiile private nonprofit si doar 6% sunt private sau non-profit. 2,4% din populatie nu este asigurata.

BELGIA

Asigurarile sociale de sanatate acopera servicii pentru 99% din populatie, acestea fiind finantate de contributiile angajatilor/ angajatorilor si de cele obligatorii ale celor care desfasoara activitati independente. Pacientii au dreptul sa-si aleaga furnizorii, spitalul, fondul de afectiuni. Pentru serviciile din spital, belgienii trebuie sa plateasca in functie de statutul de angajat, cel familial si de durata internarii. Sistemul de rambursare al platii medicamentelor promoveaza utilizarea genericelor. Comunitatile sunt responsabile pentru majoritatea serviciilor de preventie.

CEHIA

Sistemul este finantat in proportie de 80,5% din asigurari obligatorii, 10,2% din impozite si 8,3% din plati directe. Toate contributiile au un plafon. Fiecare individ isi poate alege fondul de asigurare, pe care-l poate schimba dupa un an. Nivelul beneficiilor este foarte ridicat, incluzand de la servicii de preventie la terapie spa. Furnizorii privati de ingrijire ambulatorie (95%) si spitalele publice (90% dintre paturi) lucreza pe baza de contract cu fondurile de asigurare de sanatate, care concureaza pentru membri. Au fost privatizate putine policlinici si spitale mici.

DANEMARCA

Asigurarea universala valabila pentru toti rezidentii este finantata din impozite. Numarul asigurarilor private pentru clinici private este in crestere pentru a scurta timpul de asteptare. Nu exista o lista a beneficiilor, specialistul fiind cel care considera tratamentul adecvat pentru finantarea de stat. Medicii de familie constituie poarta de intrare spre specialisti, pshihoterapeuti si spitale.

IRLANDA

Rezidentii sunt eligibili pentru orice fel de serviciu. Exista doua categorii de servicii, in functie de contributie. 75,2% din cheltuielile de sanatate sunt finantate din impozite. Medicii de familie desfasoara activitati independente si au rol de filtru. Spitalele publice voluntare sunt finantate in special de stat.

ITALIA

Acoperirea universala prin Serviciul National de Sanatate e finantata prin impozitare generala. Autoritatile locale asigura serviciile pentru pacienti sau platind alti furnizori. Desi exista acces universal la un pachet uniform de beneficii, exista diferente majore in ceea ce priveste ingrijirea medicala si cheltuielile, in functie de regiuni. Unitatile locale de sanatate controleaza si acrediteaza spitalele publice (61%) si pe cele private, nonprofit.

SUEDIA

Bazat predominant pe impozitare, sistemul de sanatate acopera intreaga populatie rezidenta. Cheltuielile publice sunt de circa 86% si sunt finantate, in principal, prin impozite regionale. Medicii de familie ghideaza pacientul catre serviciul de ingrijire adecvat din sistem. La nivel local, autoritatile ofera si finanteaza serviciile sociale de bunastare, gen ingrijirea copiilor, a persoanelor cu dizabilitati etc. In general, personalul este format din functionari publici. Majoritatea judetelor au raspunderi financiare descentralizate.

ELVETIA

Asigurarea de sanatate este obligatorie din 1996 si cuprinde un pachet de beneficii cu subventii pentru cei cu venituri mici. Fiecare rezident trebuie sa achizitioneze o asigurare de la una dintre cele 90 de companii existente. Din activitatile de asigurare obligatorii nu se pot obtine profituri si nu se pot refuza solicitanti. Sistemul de sanatate este finantat din diverse surse, cea mai mare contributie fiind de 38%, prin plati private. Pachetul standard include de la internari nelimitate in spitale la medicamente aprobate. Majoritatea regiunilor opereaza propriile spitale in baza bugetelor globale. Circa o treime din rezidenti primeste subventii.

(Sursa: Kaiser Permanente International si date OECD, 2010)

medlive

SISTEMUL SANITAR SE SCHIMBA, DAR CUM?

Fara indoiala cea mai mare schimbare pentru sistemul de sanatate din
Romania o reprezinta introducerea caselor de asigurari in sistemul
acordarii de ingrijiri medicale. Dar proiectul de reforma lansat pe 28
decembrie in dezbatere publica vine si cu alte schimbari.

INTRODUCEREA CASELOR DE ASIGURARI PRIVATE IN SISTEM

In mod concret, casele de asigurari vor avea un rol de intermediar
intre populatie si furnizorii de servicii medicale (spitale, clinici,
cabinete de specialitate).

Proiectul de act normativ prevede constituirea unui Fond national unic de asigurari sociale de sanatate (FNUASS), unde se vor aduna contributiile asiguratilor.Banii adunati de FNUASS vor fi apoi repartizati caselor de asigurari private, in baza contractelor stabilite cu CNAS.

Asiguratorii de sanatate care pot intra in sistemul de asigurari sociale de sanatate trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

a) sa fie autorizati de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor din
Romania;
b) sa fi incheiat la nivelul grupului national sau international din
care fac parte polite de asigurare de sanatate pentru cel putin un
milion de asigurati;
c) valoarea totala a primelor de asigurare subscrise sa fi fost de cel
putin 250 milioane de euro la nivelul grupului national sau
international din care fac parte.

Asiguratorii incheie contracte de tip civil atat cu CNAS, cu furnizorii de servicii medicale cat si cu asiguratii sau reprezentantii legali ai acestora. Contractul cu asiguratii include conditiile de acordare a pachetului de servicii medicale de baza.

ARBITRUL ASIGURARILOR VA AVEA UN ROL IMPORTANT

Comisia de Supraveghere a Asigurarilor (CSA), care pana acum nu se implica in niciun fel in sistemul de sanatate, va avea alaturi de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate (CNAS) rolul de a reglementa si supraveghea sistemul de asigurari de sanatate.

Reprezentantii CSA vor face parte din Consiliul de Administratie al CNAS (ceea ce pana acum nu se intampla). CSA poate sa dicteze ce case de asigurari private pot sa intre sau nu in sistem.

CUM SE MODIFICA STATUTUL DE ASIGURAT?

Asigurati sunt toti cetatenii Romaniei care incheie un contract de asigurare cu un asigurator de sanatate, la alegere, direct sau prin angajator cu acordul asiguratului.

Statutul de asigurat se extinde si asupra copiilor, sotului sau sotiei. De asemenea, pensionarii cu pensii mai mici de 740 de lei si somerii beneficiaza si ei de statutul de asigurat.

Asiguratii au dreptul la pachetul de baza de servicii medicale de la data inceperii platii contributiei la fond. Nerespectarea obligatiilor de plata a contributiei de asigurari sociale de sanatate duce la diminuarea pachetului de servicii de baza, proces care incepe dupa 3 luni de la ultima plata a contributiei.

Persoanele care nu fac dovada calitatii de asigurat beneficiaza de servicii medicale numai in cazul urgentelor medico-chirurgicale si al bolilor cu potential endemo-epidemic si cele prevazute in Programul national de imunizari, monitorizarea evolutiei sarcinii si a lauzei, servicii de planificare familiala.

COPLATA SI ROLUL EI IN NOUL SISTEM SANITAR

Calitatea de asigurat nu te scuteste de la coplata.Aceasta se incaseaza suplimentar de catre furnizorii de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale. Ea se calculeaza procentual din valoarea serviciilor medicale prevazute in pachetul de baza.

Cand semnezi contractul pentru serviciile de baza afli si ce valoare va avea coplata intr-un an, valoare care nu poate depasi a douasprezecea parte din valoarea veniturilor nete anuale realizate.

Sumele incasate din coplata constituie venituri ale furnizorilor si se utilizeaza pentru imbunatatirea calitatii serviciilor medicale si pentru achizitionarea tichetului moderator pentru sanatate.

Urmatoarele categorii de asigurati sunt scutite de la coplata, dupa cum urmeaza:

- Copiii pana la varsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani pana la varsta de 26 de ani, daca sunt elevi, inclusiv absolventii de liceu, pana la inceperea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenti si daca nu realizeaza venituri din munca; - Bolnavii cu afectiuni incluse in programele nationale de sanatate stabilite de Ministerul Sanatatii, pentru serviciile medicale aferente bolii de baza respectivei afectiuni, daca nu realizeaza venituri din munca, pensie sau din alte resurse; - Pensionarii cu venituri numai din pensii de pana la 740 lei/luna.

ASISTENTA MEDICALA SE ACORDA, INDIFERENT DE APARTENENTA ETNICA SAU RELIGIOASA A PACIENTULUI

Medicul, medicul dentist, asistentul medical/moasa nu pot refuza sa acorde asistenta medicala/ingrijiri de sanatate pe criterii etnice, religioase si orientare sexuala sau pe alte criterii de discriminare interzise prin lege.

Relatia dintre medic si pacient poate fi intrerupta dupa vindecarea bolii sau in orice moment de catre pacient.

Cadrul medical poate sa rupa relatia numai daca pacientul este directionat catre alt medic cu competente sporite sau daca pacientul manifesta o atitudine vadit ostila fata de medic.

SPITALELE, REORGANIZATE CA FUNDATII SAU SOCIETATI COMERCIALE

Conform proiectului de lege, spitalele pot fi organizate ca institutii publice, asociatii, fundatii sau societati comerciale.

Medicii si personalul medical vor putea fi platiti pe baza negocierii veniturilor in cazul spitalelor care functioneaza ca societati comerciale sau fundatii (proprietarii spitalelor pot negocia direct cu medicul salariul pe care i-l acorda, ceea ce pana acum nu era posibil, medicii fiind platiti ca orice bugetar dupa o grila de salarizare), informeaza zf.ro.

CE SUNT ASIGURARILE VOLUNTARE DE SANATATE?

Asigurarile voluntare sunt de doua feluri: complementar si suplimentar.

Asigurarile voluntare de sanatate de tip complementar suporta total sau partial plata serviciilor acoperite partial din pachetul de servicii medicale de baza si/sau coplatile asociate acestora.

Cele de tip suplimentar suporta total sau partial plata pentru orice tip de servicii necuprinse in pachetul de servicii medicale de baza si coplati, optiunea pentru un anumit personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, conditii hoteliere superioare, alte servicii medicale specificate in polita de asigurare.

Casele de asigurari private au dreptul sa incheie asigurari voluntare concomitente de sanatate pentru asiguratii din sistemul de asigurari sociale de sanatate, care sunt deductibile, la determinarea profitului impozabil, incepand cu 1 ianuarie 2012, in limita unei sume reprezentand echivalentul in lei a 300 euro intr-un an fiscal.

Un om are o nedumerire

Bleen a oferit recent o explicaţie pentru boii care suferă de o condiţie medicală virulentă: alergie la participarea sectorului privat în sistemul de asigurări şi livrare a serviciilor de sănătate. Un comentator a adresat următoarea întrebare:

OMU’
Ce se intampla daca esti un pacient destul de bolnav cronic iar firmele private de asigurare nu vor sa incheie cu tine o asigurare sau te pune sa platesti foarte multi bani? Aprindem lumanari?

Întrebarea este adesea formulată şi absolut legitimă, indiferent dacă exprimă nedumerire şi îngrijorare sincere, sau doar un tertip încuietoare la adresa celor care argumentează în favoarea participării sectorului privat în industria sănătăţii. Răspunsul este următorul: sectorul privat are soluţii şi pentru această problemă. E nevoie doar de puţină lumină (fără lumânări) ca să vedem mai departe de lungul nasului.
Iată cum este rezolvată dilema în cadrul Santésuisse, sistemul elveţian de sănătate. Mai întâi însă, o descriere succintă a sistemului elveţian. Santésuisse este un sistem pur privat, intens reglementat de către stat. La întrebarea ce este mai bine, ca cetăţenii sau statul să controleze cheltuielile pentru sănătate, Elveţia a ales prima variantă. Cetăţenii elveţieni cumpără asigurare personală de la furnizori privaţi; nu există asigurări de grup sponsorizate de către angajatori, sau asigurare de stat, la fel cum niciun furnizor de servicii medicale (doctor, spital, clinică) nu se află sub tutela statului. Asigurarea de sănătate este obligatorie, iar statul defineşte pachetul minim de servicii. Costurile sunt parţial subvenţionate de stat, în cadrul unei scheme graduale, în care cei cu venituri mici beneficiază de subvenţionare mai mare. Însă toate tipurile de asigurare necesită o porţiune de plată semnificativă şi din partea consumatorului, cu scopul de a descuraja abuzul şi ineficienţa. Prin schema de subvenţionare parţială se urmăreşte ca un individ să nu cheltuiască, în medie, mai mult de 10% din venitul său pe asigurare şi servicii medicale. Statul ţine sub control tarifele medicilor şi de spitalizare, iar asigurătorii sunt obligaţi să preia şi persoanele cu antecedente medicale, chiar şi grave. În 2003, 42% dintre elveţieni au optat pentru planuri de asigurare cu un coeficient de co-plată ridicat. Oricine doreşte asigurare suplimentară o poate achiziţiona pe cont propriu. Deoarece elveţienii pot alege între aproape o sută de asigurători pe piaţă, există o competiţie serioasă în privinţa preţurilor şi calităţii serviciilor, ceea ce determină evitarea inflaţiei costurilor, eficienţă ridicată şi calitate superioară. Timpul de aşteptare pentru consultaţii şi operaţii este comparabil cu sistemul american (foarte bun în această privinţă), în timp ce cheltuielile de stat pentru sistemul de sănătate reprezintă doar 2.7% din PIB, faţă de 7.4% din PIB în SUA (cifre din 2008). De fapt, Santésuisse are cele mai scăzute costuri bugetare din întreaga lume dezvoltată.
Sistemul nu este perfect, dar este în general considerat printre primele trei din lume. (În treacăt, să menţionăm o deficienţă: în ultimii ani a existat tendinţa, sub presiunea grupurilor de interese, de a extinde mandatul definit de stat pentru o asigurare minimală; companiile de asigurări beneficiază prin creşterea încasărilor, dar această tendinţă duce la creşterea oarecum arbitrară a costurilor). Dar să revenim la întrebarea iniţială: cum s-a adaptat sistemul privat elveţian la cerinţa ca asigurările de sănătate să îi includă pe cei cu antecedente medicale, astfel încât să nu existe o penalizare de preţ? Asigurătorii privaţi elveţieni au format un sistem secundar de asigurare, între ei. În cadrul acestui sistem de reasigurare, parte din veniturile celor care beneficiază de clienţi fără probleme majore de sănătate (şi care câştigă mai mult datorită costurilor mai mici) sunt direcţionate către asigurătorii care au drept clienţi mai multe persoane cu antecedente medicale (ale căror costuri mari penalizează rentabilitatea). În esenţă, este un sistem de reasigurare între asigurătorii primari, pentru distribuirea mai uniformă a riscului. În acest fel, rezultatul net este următorul: clienţii riscanţi sunt primiţi de asigurători la tarife medii, iar pentru asigurători există un stimulent de a prelua astfel de clienţi. O situaţie de câştig-câştig, concepută de inventivitatea întreprinzătorului privat. Atâta timp cât românii se vor uita chiorâş la sectorul privat şi îl vor afurisi apriori pentru falimente imaginare, ei se privează singuri de o contribuţie importantă la bunăstarea societăţii. http://inliniedreapta.net/un-om-are-o-nedumerire/inliniedreapta