Companiile de asigurari trimit „spioni” in spitale in inspectii incognito

Asigurarile private sunt vitale pentru finantarea, dar si pentru controlul calitatii si costurilor actului medical, spune CEO-ul Alico Asigurari, Theodor Alexandrescu

Theodor Alexandrescu lucreaza in asigurari din 1999, iar in 2005 a preluat conducerea executiva a Alico Asigurari (pe atunci AIG Life). Are insa la baza pregatire medicala si cunoaste foarte bine sistemul sanitar. A absolvit in 1996 Universitatea de Medicina si Farmacie „Grigore T. Popa” din Iasi si a facut practica sub indrumarea marelui si regretatului chirurg pediatru Alexandru Pesamosca, iar cariera profesionala efectiva si-a inceput-o in 1998, in industria farmaceutica

Injectie de responsabilitate

„FMI le-a spus guvernantilor: rezolvati cu deficitul din sistemul medical. Iar autoritatile s-au gandit sa dea sistemul de asigurari sociale de sanatate in administrare privata, pentru ca cei din privat nu doar ca stiu sa tina costurile sub control, dar, in plus, prin noua lege, vor fi trasi la raspundere pentru risipa sau frauda. Pentru ca asta e problema: in momentul de fatanu poate fi tras nimeni la raspundere pentru ca statul face totul, legifereaza, administreaza si controleaza. Si pentru a rupe aceasta incompatibilitate, se vrea o externalizare a administrarii sistemului de asigurari obligatorii de sanatate catre asiguratorii privati”, spune Theodor Alexandrescu.

Spre deosebire de situatia actuala, in conditiile noii legi, fiecare asigurat in sistemul public de asigurari obligatorii de sanatate va avea un contract individual. „Acum exista doar un contract-cadru cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate (CNAS), dar nu este individual. Dupa implementarea reformei, fiecare asigurat va avea un contract individual, care va fi opozabil oricarei terte parti implicate, respectiv furnizori de servicii medicale, asiguratori etc. Toate partile implicate vor raspunde in fata legii cu privire la indeplinirea obligatiilor asumate prin contractul respectiv”, explica Alexandrescu.

Se preia riscul sau vom sta la coada?Proiectul noii legi a sanatatii contine mai multe neclaritati care trebuie lamurite, ne-a declarat Theodor Alexandrescu. „In primul rand, daca asiguratorii privati, odata cu preluarea in administrare a veniturilor din contributii de asigurari sociale de sanatate, vor prelua ca atare si riscul de imbolnavire al platitorilor de contributii. Pentru ca, daca voi prelua riscul ca atare, atunci, ca asigurator, trebuie sa vin cu capital, pentru ca va trebui sa ma incadrez intr-o rata de solvabilitate impusa de legislatie”.

Alexandrescu adauga ca, daca asiguratorii nu vor prelua riscul de morbiditate, asta va insemna ca, atunci cand se vor termina banii din fondul public de asigurari, oamenii vor fi nevoiti sa se inscrie pe liste de asteptare. „Decontarile se vor face doar din banii colectati din contributii, iar cand acesti bani se vor termina, cei care vin la medic vor trebui sa astepte, vor fi temporizati. Iar daca vor trebui sa astepte, atunci nu se mai poate spune ca acesti oameni au asigurare, ca sunt asigurati”.

„Mistery shopping” prin spitale
In sistemul asigurarilor private de sanatate, asiguratorii au tot interesul sa controleze la sange calitatea prestatiilor furnizorilor de servicii medicale, pentru a nu-si pierde clientii detinatori de polite, dar si sa limiteze costurile acestor prestatii, intrucat ei sunt cei care le vor deconta, explica Alexandrescu. CEO-ul Alico Asigurari povesteste ca, de curand, compania sa a facut o evaluare a mai multor furnizori privati de sanatate, pentru a decide cu care dintre acestia sa incheie contracte de prestari servicii pentru o noua polita medicala lansata recent de Alico.

„Am angajat oameni si i-am trimis la clinici, intr-un fel de mystery shopping, sa vedem unde sunt bine facute programarile si unde nu. Pentru ca nu poti lasa un om care are o problema sa astepte mai mult de maximum un sfert de ora. Sunt clinici unde trebuie sa astepti o ora si jumatate, pentru ca, din dorinta de a avea cat mai multi pacienti, au inrolat foarte multi pe abonamente. Cu acele clinici nu am facut contracte, pentru ca trebuie sa pastrezi niste standarde, in primul rand de satisfactie a asiguratului, dar si de calitate a actului medical”.

Gardul si leopardul
Potrivit lui Alexandrescu, este o practica frecventa aceea ca asiguratorii sa angajeze pacienti din spitale pentru a afla cum decurge activitatea acolo. „Te duci la un pacient si ii zici: <Uite, ia niste bani si imi povestesti in detaliu ce ti s-a facut in spitalul sau clinica respectiva din momentul in care ai intrat pe usa. Ti-a luat sange, te-a dus acolo, ti-a facut aia, aia etc.>. Prin asigurare, dispar si platile informale, si cazurile in care pacientii sunt pusi sa cumpere din banii lor fese, medicamente si alte materiale”.

Alexandrescu mai spune ca, de curand, Alico a vrut sa incheie un contract cu o clinica importanta din Bucuresti. „Eu personal am fost in inspectie. M-am dus direct la subsol, la sectia de sterilizare. Nenorocire ce am gasit acolo. In concluzie, n-am incheiat contractul. Degeaba arata frumos in rest daca sistemul de sterilizare nu e adecvat, fiind vechi din anii ’80, riscul de infectie este mare, ceea ce inseamna ca eu, ca asigurator, voi fi nevoit sa cheltuiesc mai mult cu antibioticele pentru pacient”.

Spitalele nu se pot autofinanta fara asigurari
Theodor Alexandrescu spune ca furnizorii de servicii medicale, fie ei de stat sau privati, nu se pot autofinanta fara sa aiba contracte cu companii de asigurari. „Aceste contracte functioneaza si ca garantii pentru eventuale credite de investitii, intrucat arata ca ai cash-flow, provenit de la decontarile serviciilor prestate pacientilor directionati catre tine de asiguratorii lor”.

CEO-ul Alico arata ca, pentru un un spital privat cu 100 de paturi, investitia necesara este de 10 milioane de euro.

„Trebuie sa ai un grad de ocupare de 80% si trebuie sa scoti pe pat undeva la 300-400 de euro pe zi, pentru a putea sa ajungi pe break-even dupa 5-7 ani. Altfel, nimeni nu-ti da finantare pentru o astfel de investitie, pentru ca nu-si recupereaza banii in timp util. Iar pentru asta trebuie sa ai contracte cu asiguratorii, pentru ca cine isi permite sa dea 300-400 de euro pe zi ca sa se interneze la tine in spital?”.

Potrivit lui Alexandrescu, cea mai costisitoare este infrastructura de terapie intensiva, de mentinere a vietii pacientilor. „De exemplu, copiii care se nasc cu probleme in spitale private sunt suiti in masina si sunt dusi la terapie intensiva in spitale de stat, pentru ca o sectie de neonatologie are costuri foarte mari. Astfel de investitii nu se pot face fara cash-flow de la asiguratori”.

Exigenta si pentru furnizori, si pentru pacienti
O mare problema a actualului sistem este lejeritatea cu care CNAS deconteaza serviciile prestate in sistemul sanitar, spune Theodor Alexandrescu, CEO Alico Asigurari.

„De exemplu, la CNAS, toata lumea deconteaza <apendicite complicate>, din simplul motiv ca se platesc mai bine. 90% din cazuri sunt trecute drept apendicite complicate. Dar eu, ca asigurator, stiu sigur ca, statistic, este imposibil sa fie atat de multe si atunci oblig furnizorii sa dovedeasca ca au facut o anumita analiza inainte de operatie, analiza prin care se diferentiaza apendicita obisnuita de cea complicata. Altfel, fara acea analiza, nu decontez”.

Accent pe prevenire
Asigurarile private de sanatate sunt ieftine daca ti le faci de tanar si daca te duci periodic la controale medicale, potrivit CEO-ului Alico.

„La americani, daca nu te-ai dus, dupa o anumita varsta, la control pentru cancer mamar si te imbolnavesti, nu-ti deconteaza, mori cu zile. Dar daca te-ai dus, iti deconteaza tot. La fel la stomatolog, daca te duci direct la extractie, te costa de te innebuneste. Dar daca te-ai dus inainte si la control, si la tratamente profilactice, detartraj, fluorizare etc., atunci asigurarea iti deconteaza tot. E o alta cultura, la noi oamenii nu se duc la control si profilaxie. Nici nu au unde sa se duca, nici nu exista medici de profilaxie. Din acest punct de vedere, e mare pacat, de exemplu, ca nu mai exista cabinete medicale in scoli”.

Gata cu pastilele pentru orice
Reforma sistemului sanitar ar trebui sa duca si la temperarea obiceiului romanesc de a lua pastile „dupa ureche”. „Prin automedicatie, care are drept tinta doar simptomele, practic iti maschezi aceste simptome. Daca nu faci decat sa iei pastile de capul tau, fara sa te duci la control, si ajungi in disperare la urgenta, ar trebui sa nu ti se deconteze serviciile de care beneficiezi. In America nu ti se deconteaza”.

Alexandrescu mai povesteste ca in aeroport la Londra i s-a intamplat sa aiba nevoie de o pastila extrem de banala. „N-au vrut sa imi dea pana n-au sunat un medic care m-a consultat prin telefon si care m-a costat 20 de lire sterline”.

Sursa Finantistii